martes, 4 de diciembre de 2012

Depresión y envejecimiento

A. La depresión

A la depresión la podemos entender como un síntoma, en este sentido estar triste o sentirse  deprimido es un estado afectivo normal, pasajero y circunstancial.

También se puede expresar como un síndrome, que es un conjunto de síntomas de determinada duración.
Y, la Depresión Clínica (enfermedad) que es un trastorno con unos síntomas nucleares: la tristeza patológica y la pérdida del interés o de la capacidad de obtener placer (anhedonia). Y en la que suelen aparecer síntomas de distintas esferas psicológicas: de los afectos, de la cognitivo y conductual, y de la somática.

Sintomatología de la depresión

Síntomas afectivos
1) Tristeza patológica o humor depresivo. Tiene cualidad negativa, y se expresa como pena, vacío, desesperación, y en casos extremos como falta de sentimientos. En algunas ocasiones puede quedar oculta por otros síntomas, como ocurre frecuentemente en las personas adultas mayores.
2) Anhedonia. Es la dificultad para obtener recompensa grata de aquello que resultaba placentero. Lleva al aislamiento y a la pasividad. En definitiva a la soledad.
3) Ansiedad secundaria a depresión. Representa miedo intenso e injustificado a que ocurra algo malo y temible, obliga a un continuo estado de alerta, desasosiego y desesperación, que impulsa a pedir ayuda.
4) Irritabilidad. Aparece como reacciones de conductas violentas, injustificadas y desproporcionadas. También conduce al aislamiento social y por tanto a la soledad.
5) Disforia. Es una sensación difusa de malestar general, una mezcla de sentimientos negativos: malhumor, angustia, ansiedad, irritabilidad.
6) Apatía. Que el paciente puede manifestar como indiferencia total.

Síntomas cognitivos
1) Alteraciones del pensamiento. Curso lento, indeciso y monótono, con dificultad para concentrarse y discurrir. El contenido del pensamiento está invadido por ideas negativas de ruina, inutilidad, pesimismo o culpa que conducen a la desesperación. Son distorsiones del entorno (que depara malos augurios) y de uno mismo (como persona indigna). Pueden aparecer ideas recurrentes de muerte o de suicidio.
2) Alteraciones cognoscitivas. Asociadas o no a cuadros de demencia en personas adultas mayores y ocasionalmente en jóvenes. En general indican peor pronóstico. Se presentan como desorientación, alteraciones de memoria, de la capacidad de aprendizaje y de la atención.

Síntomas somáticos
La suma de síntomas somáticos y la gravedad de los mismos están relacionadas con la gravedad de la depresión:
1) Trastornos vegetativos. Astenia, cefaleas atípicas, algias del sistema músculo-esquelético, pérdida de peso, alteraciones digestivas (dispepsia, estreñimiento, pérdida de apetito, etc.), trastornos cardíacos (dolor precordial, taquicardia), de la libido, del equilibrio, o alteraciones del sueño con distintos tipos de insomnio o hipersomnia.
2) Trastornos de los ritmos vitales. Aparecen de forma variable y no en todos los pacientes: alteraciones del ritmo sueño/vigilia, del ritmo circadiano con empeoramiento matutino de los síntomas y alteraciones según ritmo estacional con recuperaciones en el período invernal.

Síntomas conductuales
Alteraciones en la actividad psicomotora. Con repercusión en toda la dinámica corporal: alteraciones en la  mímica de la cara, movimientos aislados o combinados, apariencia general, postura y alteración en la marcha, lenguaje (lento, de pobre iniciativa, mutismo) o disminución del rendimiento, u otras conductas de inhibición como tendencia al aislamiento o retracción, al llanto, intentos de suicidio y suicidio aparecen en la depresión.
También puede relacionarse con conductas agresivas, violentas o de histeria y, en algunos casos de depresión, en lugar de inhibición hay agitación psicomotora.

Clasificación de la depresión

Según la etiología
1. Depresión endógena. Alteraciones intrínsecas de personalidad sin relación con el medio.
2. Depresión exógena o psicógena. Producida por factores ambientales que producen desadaptación.
3. Depresión somatógena. Producida por alguna alteración orgánica.

Según el origen
1. Depresión primaria: sin causa conocida, sea orgánica o psicológica.
  • Unipolar: es la depresión típica.
  • Bipolar: maniaco-depresiva.

2. Depresión secundaria: con causa conocida, psicológica u orgánica.

Clasificaciones internacionales de la depresión
DSM IV
1. Trastornos depresivos
  • Trastorno depresivo mayor.
  • Trastorno distímico.

 2. Trastornos bipolares:
  • Trastorno bipolar I.
  • Trastorno bipolar II.
  • Trastorno ciclotímico o ciclotimia.

3. Trastorno del estado de ánimo causado por enfermedad médica.
4.Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias (tóxicas, farmacológicas..)
CIE-10
1. Episodios depresivos.
2. Trastorno depresivo recurrente.
3. Trastorno del humor (afectivos) persistentes.
  • Distimia.
  • Ciclotimia.

4. Trastornos bipolares.

Causas de la depresión 
En la actualidad no se tiene una explicación exacta de la depresión, ni que esta sea única, sino todo lo contrario, la etiopatogenia es compleja y multifactorial. En este sentido, existen modelos e hipótesis explicativos  que podemos agrupar en factores biológicos, psicológicos y sociales. Un modelo integrado que explique la etiopatogenia de la depresión, es el modelo biopsicosocial, que resultaría de la integración de tres perspectivas diferentes, la biológica, la psicológica y la social. Para su estudio dividimos las causas de la depresión en dos grandes grupos: factores biológicos y factores psicosociales.

Factores biológicos

La herencia genética 
Las personas con un historial familiar de trastornos depresivos tienden a estar en mayor riesgo de desarrollar depresión, sobre todo en caso de episodio depresivo mayor. Algunos estudios experimentales han aportado evidencias genéticas al desarrollo de la depresión. Es decir, en muchas depresiones podría existir un componente o predisposición genética importante, que podría explicar al menos en parte el origen de la enfermedad. Esto ocurre por ejemplo cuando se estudian pacientes hijos adoptados, cuyos padres biológicos padecen más los trastornos depresivos que los padres adoptivos.

Hipótesis neurobioquímicas 
Se basa en que en la sintomatología de distintos tipos de depresión están implicados los neurotransmisores serotonina, noradrenalina y dopamina. Estos neurotransmisores actúan a través de los sistemas de neurotransmisión serotoninérgica, noradrenérgica y dopaminérgica respectivamente.  
La depresión podría producirse como consecuencia de una alteración en la síntesis, almacenamiento o liberación de estos neurotransmisores, y también debido a una pérdida de sensibilidad de sus receptores o de los mensajeros subcelulares.
Como veremos más adelante las monoaminas por si solas  no pueden explicar los Trastornos depresivos.

Sistema neuroendocrino 
El sistema endocrino actúa íntimamente relacionado con el SN y el sistema inmune formando ejes funcionales de manera sincronizada.
Los trastornos depresivos parecen tener como causas alteraciones en esto ejes, principalmente en el Hipotalamo-Hipofisis-Suprarrenal (HHS).
Las glándulas de estos ejes funcionan sincronizadas entre sí, de modo que la hormona secretada por el hipotálamo (factor liberador de corticotropina – CRF) estimula a la hipófisis a que produzca otra hormona (corticotropina – ACTH) que a su vez estimula a las glándulas suprarrenales a producir (corticoides – cortisol).
Por lo general, cuando la hormona secretada alcanzada un determinado nivel frena a la glándula que la ha producido de modo que se inicia un mecanismo llamado de retroalimentación (feedback). La  disfuncionalidad del eje HHS se constituyen en hipótesis explicativa de la depresión, fundamentalmente del trastorno depresivo mayor (TDM).
Si esta respuesta de retroalimentación no funciona con normalidad, se origina la depresión. Por ejemplo, en la depresión mayor se pueden observar niveles elevados de cortisol.
Sabemos que la actividad del eje HHS es inhibida por la amígdala, aumentada por el hipocampo  e inhibida por los corticoides (principalmente cortisol). Estos últimos actúan sobre el hipocampo aumentando la memoria, si lo hacen a corto plazo; si embargo, cuando actúan durante periodos prolongados de tiempos, en condiciones de estrés, producen lesión hipocampal y por tanto perjudica la capacidad de memoria. Esta lesión del hipocampo se traduce en una atrofia del mismo con reducción de volumen, esto se observan en la depresión con técnica de neuroimagen. Parece ser que se debe a la reducción de factores neurotróficos cerebrales. Entre estos factores están el BDNF (Brain derived neurotrofic factor) y la NT-3 (neuerotrofina-3). El hipercortisolismo reduce el BDNF y NT-3 y como consecuencia reducen el volumen de estructuras cerebrales como el giro dentado y el hipocampo.
Los antidepresivos actuarían normalizando estos factores neurotróficos y como consecuencia revirtiendo la lesión en estas estructuras cerebrales y por tanto haciendo remitir el trastorno depresivo.

Así, pues la patogénesis biológica de la depresión es mucho más compleja de  lo que se creía, y no se puede explicar solo con la hipótesis de las monaminas. La Teoría que impera en la actualidad es la hipótesis neurotrófica de la depresión que se basa en la neuroplasticidad cerebral.

Enfermedades 
Muchos Episodios depresivos ocurren en el contexto de enfermedades médicas, de los pacientes con patologías del SNC, entre un 25-40% padecerán depresión. Entre estas: 
  • Parkinson.
  • Corea de Hungtington.
  • Embolias, infartos, hemorragias.
  • Alzheimer y otras demencias.
  • Esclerosis múltiple.
  • Epilepsia.
  • Traumatismo craneoencefálico
  • Tumores del SNC.
  • Enfermedad de Wilson.

Entre las endocrinas: 
  • Hipertiroidismo.
  • Hiportiroidismo.
  • Diabetes mellitus.
  • Síndrome de Cushing.
  • Enfermedad de Addison.

Otras enfermedades: 
  • Lupus sistémico.
  • Fibromialgia.
  • Cánceres (más en el de Páncreas).
  • Infecciosas (VIH).
  • Enfermedades cardiovasculares.
  • Enfermedades pulmonares.
  • Malnutrición.
  • Anemia.
  • Pancreatitis.
  • Dolor crónico. 

En las enfermedades médicas que no implican al SNC directamente las tasas son mucho más variables, y comprenden desde más del 60% en el síndrome de Cushing hasta menos de un 8% en la insuficiencia renal terminal.

Medicamentos 
Los fármacos que pueden producir una bajada del ánimo con tristeza son: 
  • Digoxina.
  • Propanolol
  • Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA).
  • Antagonistas del calcio.
  • Alfa-metildopa.
  • Reserpina.
  • Donidina.
  • Hipolipemiantes. 

También puede inducir depresión medicamentos como los antinflamatorios no esteroideos, esteroides, anticonceptivos orales, esteroides anabolizantes, antineoplásicos, psicofármacos y otros.

Sustancias y drogas de abusos 
  • Alcohol.
  • Cocaina.
  • Opiáceos.
  • Anfetaminas.
  • Cannabis. 

Factores psicosociales

Factores precipitantes 
Por lo general los acontecimientos vitales, en la vida de una persona, son  generadores de estrés.
Los acontecimientos vitales que pueden actúan como precipitantes de un episodio depresivo son numerosos y  son aquellos que tienen que ver con  duelo o pérdida, entre ellos: muerte del cónyuge o un familiar próximo, divorcio, separación, jubilación, pérdida de empleo, abandono del hogar por parte de algún miembro de la familia.
Los problemas de salud y la pérdida de autonomía también son importantes en el desarrollo de una depresión.
Sin embargo, hay personas que no responde a estos acontecimientos con Trastorno depresivo; y otros, que sin ningún acontecimiento si presenta el trastorno afectivo.

En relación con las causas de la depresión la explicación de la misma es compleja y multifactorial, proponiéndose en la actualidad una hipótesis integradora para comprender la patogénesis de los trastornos de afectivos. Hay situaciones que suponen un esfuerzo psicofísico en una situación crónica de estrés que se relacionan con el inicio de un trastorno depresivo. Ello implica otros factores a parte de los acontecimientos vitales, soporte social y factores estresantes crónicos, vulnerabilidad psicológica (personalidad) a la depresión, vulnerabilidad biológica a la depresión.

Modelo cognitivo de la depresión 
La teoría cognitiva de la depresión, considera que la principal alteración en la depresión está el procesamiento de la información. Los fundamentos del modelo cognitivo y de la terapia cognitiva de la depresión fueron sentados por Beck (1967). En sus estudios, Beck comprobó que los pacientes depresivos reportaban contenidos de pensamiento negativo, que no se observaban en aquellos pacientes no deprimidos. Estos pensamientos estaban referidos a las siguientes temáticas: 
  • Tríada cognitiva.
  • Esquemas.
  • La distorsión cognitiva. 

En la tríada cognitiva están implicados tres patrones negativos: visión negativa acerca de sí mismo, interpretación negativa de sus experiencias y visión negativa acerca del futuro. La sintomatología depresiva estaría ligada a estos patrones de pensamientos.

Un esquema cognitivo es un patrón estable de pensamiento adquirido en etapa temprana de la vida, mediante el cual la experiencia de la realidad resulta estructurada de una manera determinada. Esta manera de pensamiento permanece estable, pero puede ser alterada por acontecimientos, generalmente pérdidas, que hace pensar de manera negativa en contra de los esquemas establecidos.

En cuanto a la distorsión cognitiva, serían errores en el proceso de la información en el que el paciente solo percibe una manera (distorsionada) de las posibles de la realidad.

El apoyo social 
En este sentido el soporte social sería la percepción que tiene el individuo de percibir las relaciones sociales como apoyo emocional y de recursos. Algunos estudios establecen que la falta de este sería un factor de vulnerabilidad de la depresión, por el contrario la relación personal actuaria como moderador del estrés y preventivo en el desarrollo del episodio depresivo.

B. La depresión en la persona adulta mayor

El estado de ánimo más frecuente entre las personas mayores es el estado de ánimo positivo "estar bien/contento", pero las trastornos psicopatológicos más frecuentes son la ansiedad y la depresión.

El envejecimiento no debe ser sinónimo de enfermedad, depresión o discapacidad. Sin embargo, la depresión es uno de los 5 problemas de salud más importantes que tienen que hacer frente las personas mayores.

La depresión, con frecuencia no es reconocida, diagnosticada ni tratada adecuadamente, debido a que en muchas ocasiones los síntomas depresivos son interpretados como algo normal asociado al envejecimiento. A ello contribuye: 
  • Que los propios ancianos suelen quitar importancia a su tristeza, incluso negarla.
  • Que suelen tener autoestima con sentimiento de incompetencia y poca valía.
  • Que los familiares piensan que el ánimo depresivo es un estado normal del envejecimiento.
  • Que los médicos de AP no tengan las herramientas adecuada para diagnósticos o piensen  que la sintomatoligía es propia del envejecimiento. 
No se deben confundir el envejecimiento normal con la presencia de una enfermedad por más que en ocasiones estén presentes una mayor introversión, reiteración y presencia del pasado en algunos adultos mayores.

La sintomatología en las depresiones geriátricas tiene características que la distingue de los Trastornos afectivos del adulto más joven. Estas particularidades son las siguientes:

Sintomatología

Síntomas somáticos y quejas 
Menor presencia de síntomas afectivos y más síntomas somáticos. Tanto la tristeza patológica como el bajo estado de ánimo pueden manifestarse en el anciano como apatía y retracción o aislamiento. Las problemas corporales y quejas somáticas son muy abundantes y son causa de un sinfín de pruebas en busca de otras patologías. Que por otro lado son muy frecuente en la persona mayor.

La pérdida de peso e insomnio 
La pérdida de peso por falta de apetito y el insomnio que son síntomas muy característicos de la depresión abundan en las personas mayores. En este sentido hay que tener en cuenta que estas personas necesitan menos horas de sueño, y no hay que confundirlo con el despertar precoz muy frecuente en las depresiones de los adultos más jóvenes. Las ideas delirantes pueden llegar a constituir verdaderos cuadros psicóticos. 

Las enfermedades orgánicas 
Otras veces las depresiones en los adultos mayores tienen como bases enfermedades orgánicas, la mayoría ya la hemos visto anteriormente, en estos casos la depresión se constituye en un síntoma de la enfermedad. Se conocen como depresiones somatógenas.

La polimedicación 
Los mayores suelen padecer polipatologia lo que los obliga a consumir varios fármacos, induciendo no pocas reacciones de todo tipo, y veces, episodios depresivos, días o semanas más tardes.

Depresión y deterioro cognitivo 
En relación a la demencia y la depresión se pueden dar las siguientes presentaciones clínicas: demencia más episodio depresivo, depresión con apariencia de demencia (pseudodemencia) y depresión que evoluciona a demencia.
En no pocas ocasiones la depresión en la persona mayor se presenta como deterioro cognitivo (pseudodemencia), con sintomatología que obliga a diferenciarla de una demencia. También, la depresión puede ser difícil de identificar en pacientes con demencia. Determinados síntomas como: la apatía, pérdida de apetito, pérdida de interés por el entorno, insomnio, inquietud, alteraciones de la memoria o alteraciones de la concentración; pueden pertenecer tanto a la esfera de la depresión primaria como a la demencia.
También puede ocurrir lo contrario (pseudodepresión), que la EA se puede manifestar en su inicio y en fases intermedias con sintomatología depresiva, que se calculan en un 30%-50%, pudiendo llegar a establecerse como verdadera depresión empeorando aún más su rendimiento cognitivo.

La demencia con mayor prevalencia de síntomas depresivos es la demencia asociada a degeneración tipo corticobasal, seguida de la demencia por cuerpos de Lewy y posteriormente otras con prevalencias ligeramente superiores a un tercio de los pacientes como es la EA, la demencia con Parkinson o la demencia frontotemporal (DFT).

Debido al progresivo envejecimiento poblacional, la depresión en las demencias representa un problema de salud. Se ha observado que la coexistencia simultanea de ambos trastornos, implica una fuente adicional de incapacidad.

Como nos recuerda Nina Romero (2012) “tenemos que estar atentos a esos procesos depresivos de aparición insidiosa en los adultos mayores con tendencia al aislamiento social” y añade “no hace falta perder la memoria para estar iniciando una demencia que conlleve perdida de memoria tipo alzheimer, Pick, Lewy....”

Los trastornos adaptativos 
Son frecuentes en el ámbito de las depresiones del adulto mayor, y es que ciertos factores muy estresantes, como muerte de un familiar, un ictus, etc. que se identifica fácilmente en el tiempo previo, a la depresión, produce una falta de adaptación psíquica a este agente estresante dando lugar a sintomatología depresiva o ansiosa.

Causas

Factores psicosociales

Pérdidas y cambios 
De salud: deterioro funcional, con pérdida de autonomía.
  • De familiares, amigos y seres queridos con reacción de duelo patológico.
  • Menor capacidad económica.
  • Pérdida del rol y estatus familiar: con salidas de los hijos, menor papel de la abuelidad y a veces utilización interesada de esta por parte de los hijos.
  • Crisis de la jubilación con cambio brusco de actividad y alteraciones de las relaciones sociales. 

Factores biológicos 
Los cambios y modificaciones estructurales y fisiológicas que conlleva el proceso de envejecimiento se han postulado como factores de vulnerabilidad en la depresión del anciano. Entre estos: 
  • Cambios en  estructura cerebral.
  • En la neurotransmisión.
  • En los sistemas hormonales. 

La polipatologia con presencia de enfermedades crónicas están en la base de muchas depresiones en la persona mayor. Cabe destacar a: 
  • La enfermedad de Alzheimer.
  • La enfermedad de Parkinson.
  • La demencia multiinfarto o vascular.
  • Los traumatismos craneales.
  • Y otras muchas patologías. 

Impacto de la depresión en la persona mayor 
La depresión tiene un enorme impacto por su elevada frecuencia, por su importancia en la calidad de vida y por ser causa de suicidio en la persona adulta mayor. Por tanto, el diagnostico y el tratamiento de los trastornos depresivos en este grupo de edad es la mejor manera para disminuir su impacto.

En cuanto a su frecuencia, los estudios son contradictorios, la depresión mayor en el anciano oscila entre el 1-2% de las personas mayores de 65 años. De acuerdo con muchos autores,  parece una frecuencia muy baja, afirmándose que los instrumentos de diagnósticos no son adecuados para este grupo de edad, ya que se suelen emplear los mismos que para los adultos más jóvenes. Esta metodología es inadecuada para detectar las depresión mayor ya que la sintomatología en el anciano tiene particularidades el deterioro cognitivo, con disminución de los síntomas afectivos, como la tristeza, y mayor manifestaciones somáticas.

En cuanto a los episodios depresivos menores alcanzan entre 15-20%. Estos datos son válidos para anciano en que viven en su domicilio.

Para los pacientes hospitalizados con depresión mayor llegan al 10%, y para los trastornos menores alcanzan el 30%. En cambios, para la depresión mayor en residencias son el 15%, y para los menores entre el 30-35%. Pero hay algunos estudios en que estas cifras están más elevadas.

Por otra parte, la depresión es un factor negativo en la evolución de enfermedades en el adulto mayor. Dificulta la rehabilitación de patologías incapacitantes como los accidentes vasculocerebrales (AVC). Y es un factor de muy mal pronóstico en la en la EA y en el Parkinson.

Por otro lado, y en cuanto al suicidio que no se considera una enfermedad mental, sino un trastorno de conducta asociado a un trastorno mental, como la depresión, la esquizofrenia y el deterioro cognitivo, entre otras, ha alcanzado cifra preocupante en todo el mundo. Por lo que respecta a España, y según la OMS, el nivel más alarmante es a partir de los 75 años, cuando la tasa suicida entre personas adultas mayores, hombres es 32,6 por 100.000 habitantes; entre las mujeres adultas mayores, se alcanza otra peligrosa tasa: 6,6 por 100.000 habitantes, si bien se observa la profunda brecha entre géneros. En la franja de 65 a 74 años, los hombres tienen cifra de 19,4 por 100.000 habitantes, y entre mujeres es 5,8 por 100.000 habitantes.  Todas estas datos están referidos al 2008. Con la crisis económica Europea, y española en particular parece que estas cifras están muy incrementadas en el 2012. En muchos países, parece existir un consenso entre los medios de comunicación social, en todo aquello que hace referencia al suicidio, y sobre todo a sus datos estadísticos. Este silencio, también, de las instituciones políticas, es para evitar su aumento por aquello de la imitación.

En definitiva que la depresión tiene un enorme impacto en la población adulta mayor, aumentando tanto la comorbilidad como la mortalidad, Y esto se debe, según varios estudios a: 
  • Menores recursos sociales para los adultos mayores deprimidos, aumentado su aislamiento y soledad.
  • Peor estado nutricional por pérdida del apetito.
  • Posibles efectos de la depresión sobre el sistema inmunitario
  • Pérdida de motivación para el autocuidado. 

Referencias:
Cummings JL. The impact of depressive symptoms on patients with Alzheimer disease. Alzheimer Dis.Assoc.Disord. 17[2], 61-62. 2003

(Eccles M, Clarke J, Livingstone M, Freemantle N, Mason J. North of England evidence based guidelines development project: guideline for the primary care management of dementia. BMJ. 317[7161], 802-808. 19-9-1998.

Eisch AJ, Petrik D.(2012)Depression and hippocampal neurogenesis: a road to remission?  Science. 2012 Oct 5;338(6103):72-5. doi: 10.1126/science.1222941.

Bland P. Tackling anxiety and depression in older people in primary care. Practitioner. 2012 Jan;256 (1747):17-20, 2-3.

Knesper DJ. The depressions of Alzheimer's disease: sorting, pharmacotherapy, and clinical advice. J.Geriatr.Psychiatry Neurol. 8, Suppl-51. 1995.

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